■ 예비군 휴업보상과 치료 등에 관한 훈령 [별지 제2호 서식] <개정 2020. 1. 3.>
보상 청구서
인적사항	성 명		소 속
	계 급		군 번
	주 소		연 락 처
발병(사고) 경위	훈련유형 또는 임무수행유형	예시: “향방작계훈련”
	발병(사고) 요약기술	“6하 원칙에 의거 기술”
청구사항	보상구분	예시: “휴업보상금”	청구금액
청구서 제출/접수	제출 부대 또는 지방병무청	예시: ○○지방병무청	접 수 자	계급: 성명: (서명)
「예비군법」 제8조의2 및 제9조,「병역법」제75조 및 제75조의 2에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명) 또는 (인)
첨부서류	예시: 1. 진단서, 소견서 각 1부, 2. 진료기록부 총 10매 1부, 3. 재직증명서 1부
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210mm×297mm[백상지 80g/㎡]